ダイビングにおけるヒューマンエラー：事故の80%は自己責任だ

私は今、加圧された居住区（Living habitat）からこれを書いている。鋼鉄の壁の向こう側では、北海の水圧がハッチバック車を押し潰さんばかりの力で迫っている。我々は飽和潜水の深度にいる。寒く、暗い。そして、もし私がここでミスを犯せば、自分がしくじったと気づく前に死ぬことになる。

人々は私に機材の故障について尋ねる。サメの襲撃について、あるいは減圧症（The bends）について尋ねる。

彼らは焦点を完全に間違えている。

海は過酷な環境だ。お前の友人ではない。そこは物理法則が生存を支配する工業的な作業現場だ。物理法則を尊重すれば、生きられる。無視すれば、死ぬ。DAN（Divers Alert Network）が発表する年次の潜水事故報告書は、毎年同じ物語を繰り返している。ダイビング事故の約80%は、レギュレーターの爆発やタンクバルブの破損によって起きるのではない。ヒューマンエラーによって引き起こされるのだ。

つまり、10個の遺体袋のうち8個において、機材は正常に作動していたということだ。問題は、それを操作していた脳にあった。

お前が恐怖すべき統計

温かい海でレクリエーショナル・ダイバーを見ていると、油断（Complacency）が目につく。彼らは海をスイミングプールのように扱う。エアのチェックをガイド任せにし、ろくに点検もせず、たった一つのOリングに自分の命を預けている。

DANのデータは明白だ。致命的な事故の「引き金となる出来事」は、通常ささいなことから始まる。マスクの浸水。足のつり。わずかな潮流。これらは些細な不快感に過ぎない。商業潜水の世界では、朝飯前に片付ける程度の問題だ。しかし、訓練不足や油断したダイバーにとって、小さな問題はパニックへとエスカレートする。パニックは急浮上や溺水へと直結する。

根本的な原因は、主に4つのカテゴリーに分類される。ガス供給、浮力、パニック、そして愚行（限界を超えた行動）だ。これらを解剖していく。

ガス切れ

これに関しては、同情の余地は微塵もない。

飽和潜水において、我々のガスは回収・再利用（Reclaimed）される。水上のライフサポート・テクニシャンによって、分子レベルで呼吸ガスの状態と残量が監視されている。

レクリエーショナル・ダイバーがエアを切らすのは、単に注意を払っていないからだ。理由はそれしかない。

DANの報告書は一貫して「不十分なガス供給」を致命的な事故の主要なトリガーとして挙げている。なぜこんなことが起きるのか？ゲージはお前の目の前にあるというのに。

それは、意識の散漫によって起きる。ウミガメを見かけ、それを追いかける。水深30メートルにいること、そして激しくキックしたことで呼吸率が倍増していることを忘れる。突然、レギュレーターが重くなる。強く吸っても何も来ない。

今、お前は10分前に予見しておくべきだった問題を、残り数秒で解決しなければならない状況に追い込まれたわけだ。

もしガスを切らしたのであれば、水中における最も基本的な要求事項、すなわち「生命維持装置を維持する」という任務に失敗したということだ。

浮力コントロールの失敗

温かい海で潜るダイバーは、ウェイトを過剰に積みすぎる傾向がある。沈むためだけに12キロの鉛を巻き、浮くためにBCDを風船のように膨らませる。これは災厄のレシピだ。

制御不能な急浮上は、動脈ガス塞栓症（AGE）を引き起こす。肺が過膨張し、気泡が血流に押し込まれる。それは一瞬で命を奪う。一方で、水面で浮力を確保できなければ溺水につながる。

スカパ・フローで、ある「テックダイバー」を見た時のことを覚えている。彼は訓練も受けずにドライスーツを着ていた。スーツ内の気泡をコントロールできず、足から浮き上がり、空気がブーツへと流れ込んだ。彼は水深15メートルからポラリス・ミサイルのように水面へ射出された。脳卒中を起こさず、肺も破裂しなかったのは単なる幸運に過ぎない。

商業潜水において、浮力は常に中立だ。我々は重い。底を歩くか、ステージ上で作業する。安定こそが安全だ。もしお前が水深3メートルで5分間、微動だにせずホバリングできないのであれば、深場に行く資格はない。

パニックの連鎖

パニックこそが殺人者だ。それはトカゲの脳（生存本能）が理性を乗っ取った状態だ。

人間はパニックに陥ると、思考を停止する。息を止め、水面へと突き進み、レギュレーターを口から吐き出す。

私は、もっと経験があるはずの男たちの目に宿るパニックを見てきた。それは恐怖の臭いがする。北海の凍てつく海では、パニックは低体温症と死を意味する。

DANの報告書は「拘束や絡まり」が一般的なトリガーであることを示している。だが、絡まったこと自体がお前を殺すのではない。お前はナイフを持ち、バディもいて、エアもあるはずだ。お前を殺すのは、動けなくなったことへの心理的反応だ。暴れ、ガスを浪費し、心拍数が跳ね上がる。そして二酸化炭素（CO2）が蓄積していく。

高濃度のCO2は危険だ。それは空気飢餓感（Air hunger）を引き起こし、たとえエアがあっても窒息しているような感覚に陥らせる。これが恐怖のフィードバックループを生む。

パニックを殺す唯一の方法は訓練だ。脳をストレスに耐えうるものに作り変えなければならない。商業潜水の学校では、彼らは我々のエアを止め、ホースに結び目を作り、マスクを水で満たした。そして凍えそうな状況の中で、複雑な計算問題を解かせた。

呼吸ができている限り、問題は解決できる。それを骨の髄まで叩き込むのだ。

限界の超過

これは「愚行」のカテゴリーだ。

洞窟潜水の訓練を受けずに洞窟へ入るレクリエーショナル・ダイバー。シングルタンクで水深40メートルへ向かうオープンウォーター・ダイバー。心疾患や体力不足を抱えたまま潜る者たち。

海はエゴを許さない。

我々は一つの言葉を使う：逸脱の正常化（Normalization of Deviance）。

安全規則を一度破っても、死ななかった。だからその規則は馬鹿げたものだと考えるようになる。それを繰り返し、また繰り返す。やがて、確率の曲線がお前に追いつく。

空気で50メートルまで潜る。何も起きない。自分は窒素酔い（Narcosis）には耐性があると思い込む。次、45メートルで何かが狂う。お前は窒素酔いに陥っている。誤った判断を下す。そして、二度と浮上することはない。

比較：レクリエーショナルと商業/テクニカルの思考回路

要素	レクリエーショナルなアプローチ	商業/テクニカルなアプローチ
冗長性	シングルタンク、シングルレギュレーター。「バディがバックアップだ」	ツインタンク、独立したレギュレーター、ベイルアウト・ボトル。「自分一人で完結する」
ガス計画	「50バールになったら浮上する」	3分の1ルール。ロックボトム（Rock Bottom）計算。予備を残して浮上。
機材	レンタル機材。メンテナンスは年に一度程度。	個人所有の機材。潜水ごとに点検。冗長化された故障点。
パニックへの対応	水面へ急浮上する。	止まる。呼吸する。考える。行動する。
防寒	3mmウェットスーツ（震えながら）	ホットウォータースーツ、または高密度ネオプレンドライスーツ（熱的安定性）

状況認識（Situational Awareness）

これがダイビングにおいて最も重要なスキルだ。フィンワークの技術ではない。何種類のウミウシを識別できるかでもない。

**状況認識（Situational Awareness）**だ。

これは軍事や産業分野の概念だ。自分の周囲で何が起きているか、自分の機材に何が起きているか、そして次の5分間に何が起きるかを把握することを意味する。

ほとんどの事故は、ダイバーの認識が一つの点に収束（Collapse）してしまうことで起きる。カメラに集中しすぎる。魚に、あるいは絡まったラインに。彼らは全体像を見失う。

残圧計を見るのを忘れる。水深を確認するのを忘れる。バディを見失う。

私の仕事では、常に次の項目をスキャンし続けている。

ガス： 残量はいくらか？ベイルアウト（予備）の残量は？
水深： 指定の位置を維持できているか？
時間： 減圧義務が増えるまであとどれくらいか？
環境： 潮流は変わっていないか？透明度は落ちていないか？
自己： 寒くないか？疲れていないか？呼吸数は上がっていないか？

もしこのループを維持できるなら、お前が「80%」の仲間入りをすることはないだろう。

結論

我々は暗闇の中で働く。重圧の下で働く。水温4度の海で、パイプラインを溶接し、沈没船を回収する。それでも、我々が事故を起こすことは稀だ。

なぜか？

あらゆるものが自分を殺そうとしていると想定しているからだ。すべてを二度確認する。最悪の事態に備えて計画を立てる。

レクリエーショナル・ダイビングは「楽しい」ライフスタイルとして宣伝されている。指導団体は、温かく澄んだ海で微笑む人々の写真と共にライセンスを売りつける。彼らは空気塞栓症を見せない。パニック発作も見せない。

もし海で生き残りたいなら、観光客のように振る舞うのはやめろ。オペレーター（遂行者）として考え始めろ。

自分の機材を自分で点検しろ。ショップを信用するな。命がかかっていると思ってガスを監視しろ。実際にかかっているのだから。訓練の範囲内にとどまれ。お前がどれほど勇敢であろうと、洞窟は知ったことではない。常に周囲に目を光らせておけ。

水はお前がミスを犯すのを待っている。奴らを満足させるな。